Ajukan Peminjaman Barang Milik Daerah · Portal Layanan Digital

Identitas Pemohon

Email dan nomor telepon ini yang nanti dipakai untuk membuka status permohonan Anda.

Nama Lengkap

Mengajukan Sebagai

Alamat Email

Nomor WhatsApp

Nama Instansi / Badan Usaha

Wajib bila Anda mengajukan atas nama instansi, badan usaha, atau media.

💬 Saya bersedia dihubungi lewat WhatsApp untuk pemberitahuan status permohonan, permintaan umpan balik, dan penilaian layanan. Opsional. Nomor dan nama Anda diteruskan ke penyedia gerbang WhatsApp resmi dinas hanya untuk keperluan ini. Bila tidak dicentang, pemberitahuan tetap Anda terima lewat email.

Rincian Permohonan

Isian di bawah ini khusus untuk layanan Peminjaman Barang Milik Daerah.

Unit Kerja Pemohon

Barang Yang Dipinjam

Contoh : Meja, Kursi, Proyektor, dll

Banyaknya

Keperluan

Tanggal Peminjaman

Tanggal Pengembalian

Surat Permohonan (Opsional)

Format PDF, JPEG, PNG, JPG · maksimal 5 MB

Pernyataan Peminjam

1. Bertanggung Jawab Penuh atas Keamanan, Pemeliharaan, dan Kondisi Barang selama masa peminjaman berlangsung.

2. Apabila terjadi kerusakan, kehilangan, atau penyalahgunaan barang selama masa peminjaman bersedia bertanggung jawab dan/atau mengganti sesuai dengan nilai dan/atau kondisi barang

Pernyataan Persetujuan

Berapa hasilnya?

Formulir Permohonan

Identitas Pemohon

Rincian Permohonan

Pernyataan Peminjam